Civilité Nom Prénom
Adresse
Code postal/ ville 
N°Tél
Date

Pouvoir de représentation

Je soussigné (Nom Prénom de l'adhérent), membre de l'association (Dénomination de l'association) déclarée en préfecture sous le numéro de dépôt(reproduire le numéro de dépôt de l'association, tel qu'indiqué sur les documents officiels de l'association) dont le siège est sis (Adresse du siège de l'association),

Donne, par la présente, pouvoir à M./Mme (Nom Prénom de la personne investie du pouvoir)également membre de	 l'association (nom de l'association), et demeurant
à(Adresse de la personne investie du pouvoir) pour me représenter lors de l'assemblée générale annuelle qui se tiendra à(Lieu de la réunion),le (Date de la réunion).

L'effet de délibérer sur l'ordre du jour suivant :
(Reproduire l'ordre du jour tel qu'il vous a été indiqué dans la convocation)

En conséquence, prendre part à toutes discussions et délibérations, prendre connaissance de tous documents, émettre tous votes et, généralement, faire le nécessaire.

<<Nom et qualité du signataire>> << Faire, éventuellement, précéder la signature de la mention manuscrite "Bon pour pouvoir".>>

Fait à (Lieu de rédaction du pouvoir), le : (Date du pouvoir).

Signature